[슬림코리아 지방흡입 네트워크 학술부 박태선]

   증례 보고

   1985년 몸통에 여러 개의 피하 결절이 있어 도쿄 Teishin병원에 의뢰받은 43세 남성입니다. 지난 2~3년간 숫자와 크기가 증가하였습니다. 검사상 연성이고, 이동성을 지니고, 비압통성을 지닌 피하 결절로써 복부좌측에 3cm크기까지 다양하게 분포하고 있었습니다. 피부는 정상이고 종양부위의 사고병력은 없었고, 피부종양의 가족력은 없었습니다. 

   조직을 절제 하였고 결절은 막이 잘 형성되어 있었으며 현미경검사에서 성숙한 지방세포로 불완전한 섬유주와 모세혈관들이 관찰되었습니다. 병리학적인 진단은 angiolipoma였습니다.  49세의 환자는 몸과 팔에 수 많은 새로운 병변을 호소하였습니다. 

   검사에서 119개의 결절로 대개는 복부(87개)에 분포하였고 등(30개)과 팔(2개)에 분포하였습니다. 크기는 3.5cm까지 측정되었으며 가동성의 비압통성 종괴였습니다. 상복부 CT에서 장기의 종양은 없었습니다. 흉터를 최소화시키고자 전신마취하에 지방흡입을 고려하였습니다. 

   첫째, 마킹펜으로 원을그리고나서 6,8,10mm 흡입용캐뉼라을 사용하였습니다.  두개의 절개를 하복부에 시행하고 종괴를 제거하였습니다. 3개월후 등에 분포한 지방종을 제거하기 위한 두번째수술을 하였습니다. 환자는 결과에 만족하였고 2년간 추적검사에서 재발은 없었습니다.

   액와부의 다한증(Hyperhidrosis)과 액취증(Osmidrosis 또는 bromhidrosis)은 매일 일상에서 만나는 흔한 질환으로 환자는 육체적, 정신적, 사회적인 문제로 고통받고 있습니다. 많은 종류의 치료가 있으며, 지방흡입의 방법은 1983년 Kesseling에 의해 처음 소개되었습니다.

   다한증은 정상보다 많은 땀분비 상태를 말하고, 액취증은 흔히 다한증과 동반되고 아포크린 땀샘에서 나오는 과다한 냄새로 나타납니다.

   분류

   다한증은 두개 그룹으로 분리하는데, 일반적 그리고 비대칭적 다한증이 있습니다.

비대칭적 다한증은 뇌에서 신경말단까지 이르는 대칭경로중에 어느 한 부분의 신경손상 때문 발생했을 가능성이 있습니다. 일반적인 다한증은 온도조절문제와 정신적인 땀분비가 원인일 가능성이 있습니다. 정서 또는 정신적인 활동이 땀분비를 증가시킵니다. 특히 손바닥, 발바닥, 겨드랑이, 그리고 다소 적지만, 서혜부와 안면부위도 해당됩니다. 액와 땀분비는 지속적이거나 더욱 흔하게는 주기적이고 열이나 정신상태에 뒤따르기도 합니다. 사춘기이전에는 흔치 않습니다.

   액와 다한증은 아포크린샘이 문제인 액와 액취증과는 달리 에크린샘의 과활동때문입니다. Inaba and Inaba는 액와 다한증을 두가지 아류형으로서, essential과 symptomatic으로 분류하였습니다. 귀지(cerumen)가 건조하면 essential 아류형으로 냄새가 없고 옷색깔이 변하지않는 과다한 땀분비 상태입니다. symptomatic아류형은 항상 아포크린 액취증의 심한 냄새와 의류변색을 동반합니다.

   Inaba and Inaba는 액취증(osmidrosis)은 아포크린샘에서 기원하는 오직 과다한 냄새만 있을 경우로 규정하였고, 액취증(bromhidrosis)은 과다한 냄새와 땀분비의 복합상태로 규정하였습니다. 임상적으로 액취증(osmidrosis)은 bromhidrosis와 동의어로 쓰입니다.

   액와 다한증과 액취증의 치료

   최소한의 부작용을 지닌 치료를 먼저 해보고 비효과적이면 더 강한 외과적 수술적 방법으로 진행해야합니다.

   국소 도포 치료

   대부분 환자들에게 가장 안전하고 가장 효과적으로 사용할 수 있는 도포제는 Aluminum chloride hexahydrate(20%) in anhydroous ethyl alcohol (Brysol) 입니다. 이는 국소 다한증에 효과가 있는 제제입니다. 그외 aluminum salt 제제, anticholinergic drug, formaldehyde, 그리고 tanning agent가 드물게 사용되기도 합니다.

   Iontophoresis (전리요법)

   손발바닥 다한증에서는 90% 반응하지만, 액와에서는 더 어렵습니다.

   Botulinum Toxin (보톡스)

   1996년 Bushara는 보톡스주사로 액와 다한증을 치료로 사용하였다고 처음 보고하였습니다. iodine-starch test로 다한증 부위를 알아내서 50mU를 각 액와부에 피하주사하여 아세틸콜린 분비를 차단하였습니다.  땀의 일시적인 분비억제를 보였습니다. Odderson은 71%와 76%의 감소를 보여주었고 2~8개월간 효과가 지속되었다고 보고하였습니다. 지속기간은 개인별로 3~12개월까지 다양합니다. 손바닥과 발바닥과는 달리 액와부 다한증은 보톡스에 잘 반응합니다. 아포크린샘은 아드레날린 신경섬유에 지배를 받으므로 보톡스에 차단되지 않습니다.

   전신 약물치료

   항콜린성 약물과 벤조다이아제핀에 효과적이지만 구강 및 안구건조증과 졸음과 같은 많은 부작용이 있습니다.

    수술적 치료

   수술은 다한증과 액취증 치료의 주된 보루입니다. 몇가지 수술방법이 발전해왔는데, Thoracoscopic sympathectomy가 액와 다한증에서 효과적이나 중요한 합병증, 예를들어 기흉, Horner's syndrome, subcutaneous emphysema, 그리고 보상성 다한증이 있을 수 있습니다.  

   국소적 수술방법이 액와 액취증의 가장 좋은 치료방법으로 알려져왔습니다. Bisbal등은 3가지 기본형이 있다고 하였습니다.  Type I은 피하조직을 제거하지만, 피부는 남겨두는 것입니다. Type II는 피하조직과 피부 모두 제거하는 것입니다. Type III는 주변 피하조직을 포함한 피하조직과 피부의 일부만 제거하는 것입니다.  Type I 이 악취와 다한증을 제거하는 가장 흔한 방법입니다. 왜냐하면 아포크린샘과 에크린샘이 피하조직과 진피-피하층 경계선에 위치해서 피부를 제거할 필요가 없기때문입니다.

   액와 지방흡입

   지방흡입은 흔히 사용하고 있으며, 다한증에 효과적입니다.

   이론적 근거

   한두개 작은 절개를 통해 피부를 손상시키지 않고 지방흡입으로 아포크린샘과 에크린샘을 제거할 수 있습니다. 액와부에 고밀집되어있는 아포크린샘을 재거하거나 파괴하고 땀샘을 지배하는 신경을 파괴함으로써 성공하고 있습니다.

   방법

   액모를 면도하거나 그렇지 않은 상태에서 수술부위를 표시학고 anterior axillary line의 upper end에 절개합니다. locaine 0.1% 튜메슨트 용액을 200~250ml 주입 20분후에 3~5mm currette을 사용하여 피하와 진피조직을 긁어냅니다. 2~4 cycle로 자동차의 앞유리에서 움직이듯이 피부아래에서 currette합니다. 너무 많은 cycle로 시술하면 조직손상이 생겨서 수축성흉터로 남을 수 있습니다. currette후 3mm 캐뉼라를 넣어서 지방조직과 잔해들을 제거합니다.

   만약 지방흡입으로만 치료에 사용한다면, 아포크린샘을 효과적으로 제거하기 위해 더욱 aggressive한 캐뉼라로 이용해야합니다. 왜냐하면 대부분의 에크린샘은 진피 깊은 층에 있기때문에 간단한 지방흡입으로는 액와 다한증을 치료하기는 쉽지 않습니다. 

   최근 저자는 currette과 흡입을 마친 후에 skin punch 조직검사를 병행합니다. 그래서 아직 샘이 남을 시에는 시술을 반복합니다.

   수술후 관리

   흡입후 압박드레싱을 24~48시간 이상 합니다. 작은 절개부위는 남겨두거나 4-0 Nylon으로 봉합하기도 합니다. 가벼운 마사지를 경화와 수축을 예방하기위해 수술 1~2주후 시행합니다. 

   임상 결과

   Oh등은 표면 지방흡입을 액와 액취증인 20명 환자를 대상으로 시행했는데 18명(90%)에서 매우 좋은 결과를 보였습니다. Park는 초음파를 이용한 lipoplsty를 아포크린샘과 진피-피하 접합부위의 상당히 표면에서 시행하였느데 21명중에 19명(95.2%)에서 합병증이 미미한 매우 좋은 결과를 보였습니다. 저자의 경험으로는 튜메슨트 지방흡입만 사용했을 때 보다 currette과 함께한 지방흡입을 사용한 경우가 더 결과가 좋았다고 합니다.

   합병증

   작은 합병증으로는 멍, 혈종, 장액종, 섬유성 밴드, 피부 수축등이 초보자에서 가끔 보입니다. 경험을 쌓을수록 합병증은 상당히 감소합니다. 너무 aggressive한 흡입이나 currette, 그리고 부적절한 드레싱이 2가지 주된 원인입니다. 만약 수축성 흉터가 있으면 손상부위내에 스테로이드 주사를 한달에 한번씩 좋아질때까지 투여합니다.  

액와 땀샘과 액와 제모의 레이저를 이용한 흡입

Scapa's fascia는 하복부에서 따로 분리되는 결체조직과 지방조직의 섬유층입니다. deep adipose layer는 엉성하게 구성된 격막으로 되어있습니다. 마른 여성에서조차도 특징적으로 지방이 축적이 되는데 체간과 허벅지 윗부분에 있는 deep layer가 불균형적으로 커지는 것입니다.

Three major vascular zone을 고려해야합니다 mid-abdomen은 sup.epigastric artery와 inf.epigastric artery가 와서 배꼽 주위에 deep epigastric arcade를 형성합니다. perforating aa.가 ant. fascial sheath를 통해 나와서 그 위를 덮고 있는 피부에 공급됩니다. ext. iliac a.가 lower abdomen에 공급되고, lat. abdomen은 intercostal and subcostal aa.에 의해 공급받습니다. the superficial pudendal artery, the superficial epigastric artery and the superficial and deep circumflex iliac artery들은 femoral artery의 분지로 이들 역시 lower abdominal wall skin에 기여합니다.

Lymphatic drainage는 배꼽 상부에는 axillary lymph node로 가고, 배꼽 하부에서는 superficial inguinal lymph node로 갑니다.
Upper abdomen은 주로 intercostal n.지배를 받는데 이 신경들은 abdominal musculare로 깊이 주행을 하고 이러한 dermatome은 서로 겹치기 때문에 mid- and upper abdomen이 심각한 paresthesia를 겪는다는 것은 이례적입니다. 감각신경 이상은 lower abdomen과 pubis, 감각신경이 차단된 부위아래에서는 흔합니다.


4. Patient Evaluation

세가지 중요하게 고려해야할 부분은 skin quality, musculoaponeurotic laxity, degree of lipodystrophy입니다.




 

급격히 체중이 늘었거나 임신했을 때 의미있는 abdominal wall stretching이 일어나서 persistent skin excess와 loss of elasticity를 남기게 됩니다. 그리고 여기에다 striae나 stretch mark도 보이게 됩니다. Diastasis recti가 종종 생기는데 multiparous women에서는 거의 대부분 fascia weakness가 존재합니다. Moderate lipodystrophy는 특징적으로 기존의 adipocyte의 hypertrophy로 초래됩니다.

Abdominoplasty를 하려는 환자는 physical examination과 operative management 계획에 따라 분류를 합니다.
type 1환자는 보통 젊고 skin elasticity가 좋으며 minimal lipodystrophy와 good muscle tone을 가지고 있습니다..
suction-assisted lipectomy만으로도 좋은 결과를 얻을 수 있습니다.
type 2 환자는 mild skin excess, normal musculoaponeurotic layer, 그리고 특히 umbilicus 하부로 mild to moderate lipodystrophy를 가지고 있습니다.
minimal lower abdominal skin resection with liposuciton이 이런 환자에게는 효과적입니다.
type 3 환자는 mild skin excess, lower abdominal laxity with diastasis of recti, 그리고 umbilicus 하부에 mild to moderate lipodystrophy가 있습니다.
이 경우는 skin resection과 liposuction외에 umbilicus에서 pubis까지 rectus sheath plication이 필요합니다
type 4 환자는 skin excess, significant laxity of the musculoaponeurotic layer, 그리고 lipodystrophy가 있습니다.
skin resection, liposuction, plication along the entire rectus sheath가 필요하고 umbilical stalk의 trauslocation이 필요할지도 모릅니다.
type 5 환자는 severe upper and lower abdominal skin excess and laxity가 존재합니한다. diastasis recti가 severe하고 환자는 종종 moderate obese합니다. 고전적인 standard abdominoplasty with plication of the rectus sheath and defatting이 요구됩니다.


5. Surgical Technique

Preoperative Treatment

Modern abdominoplasty는 lipodystrophy, musculoaponeurotic laxity, and redundant skin을 다루는 개념지향적인 시술입니다
복부와 옆구리를 aggressive liposuction하고 suprapubic region을 dermolipectomy를 병합합니다. Undermining은 fascia plication이 가능할 만큼 midline에 국한합니다. Preoperative evaluation and marking은 환자가 선 자세에서 합니다.




Liposuction하듯이 skin resection을 할 예상부위에 마크를 합니다.

전신마취를 하기 전에 lower extremity compression device를 장치하고, 술전에 antibiotics를 줍니다. 환자가 잠들면 foley catheter를 하고 작은 여러 access incision을 만듭니다. 보통 umbilicus, the top of pubic hairline, 바깥쪽으로는 bikini 또는 underwear line에 만들어 흉터가 최소로 안보이게 합니다.

Standard klein solution을 suction-assisted lipectomy and dermolipectomy할 부위에 주입합니다. Infusion volume은 흡입 예상량과 1:1입니다.

Suction Lipectomy

Epinephrine이 효력을 보이고 나면, skin resection할 부위 아래에서는 Scapa's fascia보다 깊이 liposuction을 시행합니다. 복부의 남은 부위의 major contouring은 deep and superficial fat layers 둘다 suction을 합니다. 특히 4mm cannula를 사용합니다. 보통 흡입량은 2~4L정도인데 만일 4L이상 지방을 흡입한다면 입원관찰이 권유됩니다. Irregularity와 asymmetry을 점검하고 만족스러운 결과가 나왔다면 redundant skin을 절제합니다.

Dermolipectomy

술전의 도안대로 피부절개를 넣고 subcutaneous tissue를 통과하여 Scapa's fascia을 통해 아래로 계속 sharp dissection을 한다.
Kiein solution infiltration은 출혈을 최소화하고 Mayo scissor로 빠르게 dissection을 할 수 있게 해준다.
양측 lateral margin에서 incision을 마치면 skin paddle의 끝을 Kocher clamps로 잡고 segment를 벗겨낸다.

Aggressive suction lipectomy를 했음에도 약간의 adipose tissue는 Scapa's fascia깊이  남아 있는다.





추가로 flat cannula 를 이용해서 deep contouring을 할 수 있습니다. 그러나 seroma위험성을 줄이기 위해 fascia는 깨끗하게 벗겨내서는 안되고 최소한 fine layer of overlying soft tissue는 남겨놔야합니다.

Fascial Repair

Fascia는 skin resection과 undermining이 제한적일 때 더욱 중요하게 다루어야합니다. Dissection은 midline fascia에서 subcutaneous tissue을 넓이 4~5cm정도 영역을 만들려 들어올리기 위해 예리하게 시행합니다. Lighted retractor나  endoscope을 사용하면 diastasis를 보고  fascial plication을 용이하게 해줍니다. 이것은 보통 umbilicus가 fascia에 부착되어있는 것을 유지하면서 시행할 수 있습니다.

Correction of the diastasis는 rectus muscle medial border에서 fascia를 approximating함으로써 이룰 수 있습니다. 그러나 추가로 tightening을 할 수 있습니다. 추가적인 tightening 양은 Kelly clamp로 fascia를 잡아서 margin끼리 당겨 붙여보면 평가할 수 있습니다.  그리고 methylene blue로 표시를 해서 봉합의 정확한 위치, 머리쪽과 꼬리쪽에서 게획한 plication의 양을 tapering을 합니다.

Midline은 배꼽 위 아래에서 0 prolene simple interrupted suture를 몇 개 해서 닫아줍니다. Interrupted suture를 사용하면 얻고자하는 plication의 정도를 넘어 부가적인 control을 줄 수 있습니다. 2-0 looped nylon running suture로 midline을 겹쳐 놓을 수 있습니다. Midline fascia는 xyphoid level에서 suprapubic region까지 plication & imbrication을 할 수 있습니다. Superion flap에서 undermining을 하지 않았을 때, dermolipectomy로 노출된 부위내에서는 musculoaponeurotic tissue plication을 쉽게 할 수가 있습니다. Fascia는 쉽게 노출되고 significant abdominal wall tightening을 얻을 수 있습니다.

Plication과 imbrication을 배꼽 아래에서 transverse line을 따라 시행합니다. 비록 이 방법은 superion flap  undermining을 피하지만 longitudinal direction으로 복부를 조입니다. 비록 이것이 rectus diastasis를 교정하지는 않을지라도 하지만 하복부에서 lateral and anterior aspect의 바람직한 contour를 더 강조하는데 도움이 됩니다.

Management of the Umbilicus

Umbilicus stalk주위에서의 plication은 umbilicus의 vascularity를 압박할 수 있어서 조심스럽게 하던지 피해야합니다. Plication은 umbilicus바로 위에서 중단하고 바로 아래에서 다시 새로 시작합니다.

Permanant knots는 더욱 작고 천천히 흡수되는 Vicryl이나 polydioxanone같은 실을 사용해서 묻어서 배꼽 주위같은 얇은 조직에서 만져지지 않도록 해야합니다. 배꼽은 보통 붙어있는 상태로 남겨두는데 만일 추가적으로 노출이 필요하다면 배꼽을 띄울 수 있습니다. 배꼽 주위의 함몰은 flat cannula 2-3mm로 배꼽 주변을 지방흡입해서 다시 만들 수 있습니다. 만일 umbilical stalk가 길다면 tacking suture를 해서 umbilicus의 deep dermis를 fascial midline에 붙일 수 있습니다. 배꼽을 떼야한다면 resetting이 너무 낮게 되는걸 피하도록 iliac crest같은 landmark를 사용하는 것이 도움이 됩니다. 

Wound Closure
상처봉합은 상복부를 지방흡입해서 sliding flap의 가동성을 만들어주면 용이해집니다. 추가적으로 subdermal thickness가 줄기 때문에 wound edge가 적절히 정렬되고 미적 봉합을 가능하게 해줍니다. Staples를 일시적으로 사용하면 dog-ears가 생기지 않도록 해줍니다.

봉합은 superficial fascial system과  deep dermal layers를 포함해서 층층이 합니다. 만일 마지막 touch-up contouring이 요구된다면 subcuticular closure를 하기 전 이 시점에서 할 수 있습니다. 만일 필요하다면 close suction drain을 incision의 lateral  aspect에 내고 nylon suture로 고정합니다.


Postoperative Care
시술 직후에 간단히 소독을 하고 compression garment를 합니다. 이렇게 하면 테이프를 붙이지 않고 dressing을 고정시킬 수 있고 부종과 seroma 형성, contour irregularity를 줄여줍니다. Drain은 하루에 30cc이하로 나오면 제거하고 binder는 몇 주 뒤에는 지속하지 않아도 됩니다. Ambulation은 조기에 하도록 하고 특히 일상적인 활동은 3~4주내에 시작하도록 격려합니다.


Complications and Contraindications
Minor undesirable aesthetic outcomes에서부터  잠재적으로 생명을 위협하는 문제까지 합병증은 존재합니다. 일반적으로 standard abdominoplasty보다 훨씬 적게 발생합니다.  가장 흔한 것은 postliposuction contour irregularity인데 10%정도 발생합니다. 조심스럽게 cross-hatching and liberal access sites를 하면 이 문제는 줄일 수 있습니다.

Standar abdominoplasty technique에서는 seroma가 20%이상 발생하는 반면 lipoabdominoplasty에서는 2~4%입니다. hematoma,  wound separation, wound infection도 유사하게 감소했습니다. Umbilicus를 재삽입하지 않는다면 umbilical necrosis는 거의 없습니다. 수술후 피부 괴사사는 보고되지 않았습니다

   지방흡입은 1970년대후반에 프랑스에서 처음 시작하였습니다. 1982년 미국에서 다소 수월해진 방법과 환자의 높은 만족도때문에 관심이 증가하게 되었습니다. 지방흡입 장비, 기술, 그리고 마취방법이 체형을 개선하고 수술동안에 위험성을 줄이기 위해 지속적이 발전이 있어 왔습니다. 

   시술후 혈종을 제거하고 치료하기위해 시술을 잘 이용하였고, 그 결과 환자의 모양새가 좋아지고 회복기간이 감소되었습니다. 시술후 혈종은 활동적인 나이의 증가와 항응고제와 혈소판억제제의 많은 사용으로 증가하고 있습니다. 

   Post-Traumatic Hamatoma  

   연조직의 혈종은 조직의 확장과 피부괴사를 일으킬수 있어 매우 통증이 심합니다. 이런 괴사는 혈종내압의 증가로 인한 진피 또는 진피하 혈관의 혈류 흐름의 부족이나 혈전때문에 일어납니다. 그러나 피부에 독성을 일으키는 작용으로 헤모글로빈이 깨져서 생긴 자유이온라디칼의 분비때문일수도 있습니다. 혈종치료는 흡입, 세척, 제거, 압박이 있습니다.

   흡입(aspiration)은 큰 바늘과 시린지를 사용하는데  혈용액이 된 이후일때만 사용할 수 있습니다. 세척(Irrigation)은 여러가지 용액으로 사용할 수 있는데, 일반적으로 흡입후에만 사용합니다. 개방성 제거(evacuation)는 통증을 유발시키고 특히 지속적인 응고성 피하혈종을 강하게 양손으로 압박할 때에 나타납니다.  이러한 이유때문에 커다란 혈종은 지방흡입으로 안전하고 간단하게 회복시간을 줄이고 피부괴사를 피하고, 조직제거(debridement)와 재건수술을 피하기위해 시행합니다.

   기구와 장비

   끝이 무디고 한쪽이나 양쪽에 두개의 흡입구를 지닌 지방흡입 캐뉼라(1.5~4mm)를 20ml Luer Lock 시린지를 연결하여 사용합니다. 끝이 무딘 캐뉼라는 가장 작은 혈관과 신경을 제외한 모두에게 손상을 주지 않습니다. 흡입할 양이 많으면 고압 지방흡입장비를 사용합니다.

   방법

   쉬운 drainage를 위해 혈종 아랫부위에 절개를 합니다. 주의사항은 캐뉼라의 구멍이 피부쪽을 향하지 않게하고, 더 많은 출혈을 막기위해 혈관이 많은 근육과 근막쪽으로 아래로 내려가지 않게 하는 것입니다.

합병증

   1. 감염 : 혈종의 수술적 치료후 흔합니다.

   2. 혈종 지속 : 끝이 무딘 캐뉼라 사용과 절제된 움직임으로 가능성을 줄임니다.

   3. 피부 손상: 가능성을 줄이려면 캐뉼라 구멍을 피부에서 멀리해야 함니다.

2. 셀룰라이트의 지방흡입

   개요

   셀룰라이트는 오렌지 껍질 모양을 지니며, 여성에서 매우 흔합니다. 수많은 함몰을 보여 외관상 보기에 좋지않습니다. 셀룰라이트는 사춘기이후의 여성에서 흔히 보이고 남성에서는 드물게 보입니다.

   Rosenbaum등은 그 부위에서 조직검사를 하였습니다. 셀룰라이트가 없는 사람에서는 보이지 않는 현상으로, 진피 망상층이 돌출된 형태로 널리 퍼져있습니다. 진피 바로 아래에 있는 연계조직(connective tissue)의 연속성이 없이 불규칙적인 형태로 널리 퍼져있습니다.

   Leibaschoff and Curri는 미세혈관계의 변화로 부종이 발생한것이라고 합니다. 생화학적으로는 glucaminoglycan이 셀룰라이트 간질공간에서 증가하여 이 부위의 점도를 증가시킵니다. 이로인해 지방조직의 흐름을 어렵게하여 hypertrophy 현상이 나타납니다.

   병리생리적인 원인은 연계조직의 변화로 초래됩니다. Bridge가 지방돌출로서 생기고, 그 구역의 분리를 야기하여 피부의 불규칙성을 유발시킵니다.

  방법

   셀룰라이트 치료는 지방흡입 캐뉼라를 이용하여 진피와 연계조직의 섬유화를 분리하여 bridge를 끊어 주는 것입니다.

   국소마취로 튜메슨트 기법을 이용합니다. 2mm 지방흡입 캐뉼라를 전측 대퇴부와 무릎에 사용하고 3mm 캐뉼라를 외측과 내측 대퇴부에 사용합니다.

과체중인 경우는 분리하는 것 뿐만이 아니라 지방흡입도 병행해야 합니다. 비만이 아닌경우는 지방흡입은 하지 않고 분리만 해야 합니다. 모든 환자에게 내측과 외측 대퇴부의 틀을 잡기위해 흡입을 합니다. 

   모든환자가 수술후 5주동안 가멧을 사용하고, 첫 1주일에는 1시간동안 한번 마사지를 하고 4주동안 1주일에 3회 시행합니다. 하루에 1시간 걷기를 권장합니다. 8일째, 5주째, 6개월째에 내원합니다. 

  

토론

   20명환자를 치료하였는데, 14명은 셀룰라이트의 불규칙성이 사라졌습니다. 

   4명은 불충분한 개선을 보였고 비만환자에서는 개선이 미미했습니다. 6명은 덜 만족스런 결과를 보였습니다. 4개월후 치료를 반복하여 더 많은 지방을 제거하였고, 개선된 결과를 보였습니다.

3. 지방부종의 지방흡입

   개요

   몇년동안 지방부종의 지방흡입이 림프계 손상없이 수행될수 있는지에 대한 논란이 있습니다. 

   적절한 수술전 진단으로 다음과 같은 기준이 이용됩니다.

   1. 애매모호한 임상 양상이 없고,

   2. 팔다리의 혈관 상태를 완전히 검사하고,

            1) 정맥학적 질환을 표시

            2) 동맥 질환의 배제

            3) function-lymphoscintigraphy

            4) indirect lymphangiography

   3. 지방조직의 Duplex 검사

   4. lymphedema의 배제

   방법

   만약 진단이 정확하면, 튜메슨트 지방흡입을 합니다. 지방조직이 매우 많기때문에 팔다리의 수술은 나눠서(fractionally) 해야 합니다. 지방부종은 미세진동 캐뉼라를 흔히 이용합니다.

   외측 대퇴부는 옆으로 누워 다리를 쭉 뻗은채 수술합니다. 내측 대퇴부는 다리를 구부립니다.  항상 축을 따라 지방흡입을 합니다. 이것은 특히 취약한 혈관을 보호하기 위함입니다.

   미세캐뉼라를 관절부위에서 사용합니다. 내측 무릎과 서혜부와 같은 특별한 부위는 crisscrossing을 피해야 합니다. 이곳에서는 림프 혈관들이 혈관에 평행하게 지나가고 서로 매우 가까이 연접해 있습니다.

   다음과 같은   "lipedma standard" 을 추천합니다.

   1. 튜메슨트는 10L 이상 주입하지 말고,

   2. 흡입은 일회 5L 이상 하지말고,

   3. cross-over 하지말고,

   4. 근막상층으로 꼭 축을 따라서 하고,

   5. 긴 기구를 사용하고,

   6. 팔다리 지방부종의 재발을 규명하기위해 수술 횟수를 충분히 해야 합니다.

   수술전 그리고 수술후 림프 draingae가 필요합니다. 이는 회복이 빠르고 남아있는 튜메슨트 용액을 빨리 배출시킬 수 있습니다.

   적어도 8주간 압박복을 입히고, 만약 16주간 입히면 4주간 입히는 것보다 확실히 더 나은 결과를 보일 수 있습니다. 수술후 평가는 6~8개월이후에 가능합니다.

1) 역사

 지방흡입은 작은 흉터만으로 효과적인 체형 교정을 할 수 있어서 많이 보편화되었습니다. 그러나 보다 더 나은 결과를 얻기 위해 고전적인 지방 흡입 기술의 함정들과 그것의 원인, 그리고 해결 방법에 관심을 갖게 되었습니다. subdermal liposuction은 처음 Illouz에 의해 소개되어 널리 알려진 술기로서 보다 더 나은 결과를 얻기 위해 소개되었습니다. (Toledo p.63)

 역사적으로는 Illouz가 1976년 최초로 기술하여 지방 흡입의 아버지로 여겨지는 Fisher의 흡입 방법을 개선시켰으며  혈관과 임파관, 피부와 근육 사이의 섬유 조직을 보존시키는 Karman uterine cannula로부터 고안된 무딘 cannula를 소개하였습니다. (Toledo p.63)  그런 방법은 합병증이 적어 널리 받아들여질 수 있었습니다.

이러한 시술로 Fisher 방법의 가장 중요한 합병증인 혈액과 임파액의 고임이 많이 감소하였으며 피부와 근육과의 연결이 더 이상 손상되지 않았고 피하층의 흉터 생성으로 인한 피부 함몰없이 보다 생리적으로 치유될 수 있었습니다. (Toledo p.63)

  
1989년에 저자들은 새로운 방식의 subdermal liposuction을 소개하였으며 경험에 의하면 지방의 superficial layer의 기능을 간과하거나 그것을 제대로 치료하지 못하면 만족스럽지 못한 결과를 보였습니다. 다음 몇 년 후에 몇 개의 그룹들에서 지방 흡입술의 혁명적이라고 할 수 있는 이 새로운 방법에 대한 논문을 발표하였습니다. (Toledo p.63-64)

2) 해부학적인 구조의 이해

 피하층(subcutaneous layer)을 조사하면 표층(superficial layer)과 깊은 층(deep layer)의 커다란 구조적 차이를 발견할 수 있습니다. 이 두 층은 해부학 및 기능적 면에서 다릅니다. (Toledo p.64)FIG1superficial fascial system(SFS)은 지방을 보다 표층의 areolar layer와 깊은 층의 lamellar layer로 나눕니다. (Fig.1.A,B) areolar layer는 피부 표면과 특징적으로 수직적이며 fascia superficialis와 연결된 fibrous septae의 구조가 포함된 fascia superficialis와 진피사이에 위치한 fat lobules로 이루어집니다. (Fig. 2) (Fig. 3) (Toledo p.64) FIG1깊은 층의 lamellar layer는 보다 부드러우며  fascia superficialis를 안쪽의 깊은 근육과 근막에 연결해 주는 SFS의 깊은 부위에 위치합니다.

그림 1 

그림2






그림3




areolar layer는 지방이 없는 부위를 제외한 신체의 외부를 감싸는 구조의 지방으로 생각된다. 이 지방은 살이 쪄도 부피가 늘지 않고 살이 빠져도 감소하지 않는다.

그것의 중요한 기능은 외부로부터 보호와 충격 흡수를 하는 패드역할입니다. superficial areolar layer는 안쪽의 해부학적인 구조를 가려주기 때문에 미용학적으로 중요합니다. (Toledo p.64)

 lamellar layer는 살이 찌거나 빠질 때 부피가 많이 변화합니다. 그것은 진짜 에너지가 축적되는 장소로 생각되며 신체 중에서  살이 가장 많이 찌는 부위에 존재합니다. 이 부위는 남성과 여성에서 다릅니다.

그 이유는 유전적, 호르몬의 영향 때문이지만 저자들은 이 문제를 확실히 밝히는 문헌상의 연구 결과를 발견하지 못했습니다. 이러한 생각은 성공적인 지방 흡입을 계획할 때 중요합니다.

superficial layer에서만  행해지는 지방 흡입은 살이 찔 때 거의 10배가량 증가하는 deep lamellar layer는 감소시키지 못합니다. 안정적인 결과를 얻고자 할 때는 지방 흡입이 광범위하게 이 깊은 부위에서 이루어져야 합니다. (Toledo p.64)

subdermal liposuction에 대한 첫 논문이 발표된 이후 저자들은 subdermal liposuction이 classical liposuction과 같은 결과를 얻고자 하는 방법이 아니라 필요한 superficial subdermal layer와 deep lamellar fat을 모두 흡입함으로써 보다 나은 결과를 얻는 방법이라는 다른 논문을 발표하였습니다.

이전에 언급한 대로 신체의 모든 부위가 두꺼운 lamellar layer로 이루어져 있지는 않지만 두꺼운 부위는 앞으로 살이 찔 경우를 대비하기 위해 흡입이 되어야 합니다. 여성의 경우 이러한 부위는 복부, 옆구리, 전자(대퇴부), 허벅지 내측, 무릎, 팔의 후방 부위입니다. (Toledo p.64-65)

 신체의 몇 부위에서는 lamellar layer가 적지만 살이 찌는데, 이는 허벅지 앞쪽, 다리 등의 부위입니다. 이러한 부위에서는 areolar fat이 부피를 증가시키는데 그러한 능력은 lamellar layer보다 적으며 지방 조직에서는 lamellar layer가 부피를 더 증가시키기 쉬운 부위에서 부피가 훨씬 큽니다.

lamellar layer가 얇은 부위에서의 흡입은 앞으로 살이 찔 때 이상으로 체형 교정이 이루어지고 재발없이 안정적인 결과를 나타냅니다.

변화는 areolar layer에서 이루어지는데 이 부위는 결정적인 구조적인 지방으로 생각되며 이는 이전에 언급한대로 이 층이 살이 찌거나 빠질 때 별 변화가 없기 때문에 실제적으로 영구적인 체형을 얻을 수 있기 때문입니다. (Toledo p.65)

3) 기타

 저자들의 첫 발표에서 새로운 방법이 subdermal liposuction이라고 이름지어졌습니다. 후에 그 방법이 superficial suction이라는 사실을 강조하기 위해 superficial이라는 단어가 추가되었습니다. 현재 사용하는 단어는 superficial subdermal liposuction(SSL)입니다. (Toledo p.65)

 외부 초음파는 Sielberg에 의해서 제안된 이래 사용이 늘어나고 있습니다. 저자들은 피부의 셀를라이트도 개선하고 심지어 subdermal layer에서도 더  흡입되도록 지방이 단단한 부위에서의 결과를 향상시키기 위해 외부 초음파를 사용하였고 superficial fat이 불균일하게 남은 부위에서는 이차적으로 사용하였습니다. (Toledo p.65)

2. 환자의 선택(Patient selection)

 환자는 정상 검사 결과를 보이는 건강한 사람이어야 합니다. 환자가 수술 과정에 적합한지를 알아 보기위해 심장 기능이나 당뇨, 응고 장애와 같은 가능한 병적인 상태를 평가하는 것이 절대 필요합니다. (Toledo p.65)

 지방 흡입에 적당한 환자를 고를 때 피부 상태와 지방 과다를 관찰하고 평가해야 합니다. 피부의 탄력이 안좋은 사람은 과다 비만인 사람과 같이 지방 흡입을 위한 환자로 부적절합니다. 수술전 체중 감소는 권해지지 않습니다. 감량시에는 체형이 변하고 결과가 항상 안정적이지 못합니다. 따라서 만족할만한 안정된 결과를 얻기 위한 적절한 치료 부위와 지방 양을 평가하기가 어렵습니다. 만약 감량에 의해 체형이 불안정한 상태로 변했을 때 지방 흡입이 이루어지면 지방 흡입의 효과가 명확하지 못합니다. 환자가 감량을 한다면 보이지 않아 제거되지 않은 지방의 부피가 나중에  증가할 수 있습니다. (Toledo p.65)

 감량은 체중 감소를 유발하고 지방 세포의 지방 함량을 감소시킴니다. lamellar(deep) layer의 지방 세포는 areolar(superficial) layer의 지방 세포보다 감량시 더 많이 영향받습니다. 감량시의 체중 감소시에 lamellar layer는 감소하나 areolar fat이 피부 바로 아래에서 위치하여 부피의 대부분을 유지하고 있기 때문에 피부가 효과적으로 수축하지 못하고 피부 수축의 장애물이 됩니다. (Toledo p.65)

 신체가 감량되어 피부 바로 아래의 살이 빠지면 1990년에 발표시에 강조한대로 subdermal liposuction에 의한 피부 수축이 더  잘 됩니다. subdermal liposuction의 출현이후 지방 흡입에 의한 체중 감소의 미용학적인 효과가 감량에 의한 것보다 더 효과적인데 이는 체중 감소를 넘어서 피부의 여분이 덜 남기 때문입니다. (Toledo p.65)

연약한 피부는수동으로 흡입하기 어렵기 때문에 확실한 체중 감량 후에 SSL을 시도하면 좋은 결과를 얻기 어렵습니다. 더욱이 지방 흡입후의 피부 수축은 수년이상에 걸쳐서 발생하고 점차적으로 피부 수축을 유발하는 부종의 느리고 점진적인 감소에 의해서 생깁니다.

이러한 유익한 현상은 흡입이 체중 감소 후에 이루어지면 일어나지 않습니다. 피부가 지나치게 흐물흐물해짐이 없이는 점차적으로 다시 예쁘게 덮여질 수가 없습니다. 이와 같은 이유들 때문에 체중 감소 전에 흡입이 이루어져야 합니다. (Toledo p.65)

3. 수술 전 검사(Patient examination)

 환자의 치료할 부위와 피부 탄력을 조사합니다. 복부 근육의 수축정도는 복부 근육면의 결함을 발견할 수 있습니다. 과다한 지방 두께가 촉진을 방해한다면 CT를 시행하여 근육면을 살펴보고 근육면의 해리나 탈장의 유무를 알아볼 수 있습니다. 이런 병리 상태에서 지방 흡입을 하면 복부 파열의 위험성 때문에 위험할 수 있습니다. (Toledo p.65-66)

 하지를 검사하여 부종이 발견되면 일반 부종과 지방 부종을 감별해야 합니다. 지방 부종에서는 발이 붓지 않습니다. 지방 부종은 부종의 원인을 조사해야 하며 지방 흡입이 적응증이 아닐지라도 지방 흡입에 의해 성공적으로 치료됩니다. 종아리 부위의 지방층을 평가하기 위해서는 환자를 뒷꿈치를 들고 발가락으로 서게 해야 하며 피부를 잡아 근육이 과도하게 비대한지 지방 두께가 불균형한지 살펴보아야 합니다. (Toledo p.66)

4. 안전성의 척도(Scheduling the operation and safety parameters) 

 지방 흡입의 안전성의 척도는 말 그대로 다양합니다. 저자들의 입장은 다음과 같습니다.

 만일 제거해야 할 지방의 양이 4kg이상으로 예상되면 수혈을 고려해야 하며 손상의 양을 줄이기 위해 두 번 이상으로 수술계획해야 합니다.

 만일 많은 부피를 흡입한다면 손상의 양을 줄이기 위해 치료 부위를 줄여야 합니다. 많은 양의 지방 과다라고 해도 흡입하는 지방의 전체 양이 4kg을 넘지 않으면 같이 수술을 시행해야 합니다. 이 양은 시술시의 출혈 양에 따라 달라지는데 출혈하는 경향이 있으면 적게 뽑고 출혈이 적으면 많이 뽑습니다. (Toledo p.66)

 과다한 lidocaine을 주사하지 않도록 주의해야 합니다. 논문에서는 35mg/kg나 그 이상으로 보고함에도 불구하고 저자들은 lidocaine toxicity를 피하기 위해 20mg/kg 이하로 유지할 것을 권하였습니다. 평균 체중의 환자에 있어서는 1g의 lidocaine으로도 충분하였습니다. (Toledo p.66)

 피부 표면이 불균일할 때는 subdermal layer의 지방을 보다 쉽고 부드럽게 하기 위해 외부 초음파를 사용하였습니다. 피부 불균일은 SFS에 의한 국소적인 견인이나 이전의 지방 흡입 또는 손상에 의한 흉터에 의해 생길 수 있습니다. 이런 경우에는 Toledo dissector를 사용하여 견인을 풀어 주어야 하며 지방층의 불균일을 보충하기 위해 지방을 주입해야 합니다. (Toledo p.66)

5. 수술 방법과 근거 (The technique and its rationale)

 수술용 펜를 이용하여 환자가 서 있는 상태에서 흡입할 부위를 표시합니다. 보다 튀어나온 부위는 x표시, 들어간 부위는 작은 원으로 표시합니다. 이러한 표시는 수술자가 수술시에 환자가 누웠을 때 돌출 부위와 함몰 부위를 인식하는데 도움을 줍니다. (Fig. 4) (Toledo p.66)

그림4  






 환자는 수술대에서 뒤로 눕거나 엎드린 자세로 위치합니다. 다른 자세도 수술자의 선택에 따라 필요할 수 있습니다. 흡입의 진행 과정을 살펴보기 위해 사지의 위치는 흔히 바뀔 수 있습니다. 국소 마취하에서는 동적인 상태에서 좋은 결과를 얻기 위해 근육을 수축하라고 요구할 수도 있습니다. (Toledo p.66)

 흡입을 시작하기 전에 모든 부위에 계산된 흡입할 부피와 같은 양의 용액을 주입합니다. 이런 주입 방법을 superwet technique이라고 합니다.

국소 마취시에는 용액을 생리 식염수에 1;500,000 농도의 adrenaline과 0.2%에서 0.3% lidocaine을 섞어서 만듭니다. 전신 마취를 할 때는 1;1,000,000 농도의 adrenaline과 0.05% lidocaine을 사용합니다. (Fig. 5)

그림5 






 흡입은 60-ml 주사기에 연결된 Gasperoni 다목적 관을 이용합니다. Klein 펌프같은 다른 흡입 도구를 사용하기도 하나 이 도구를 사용시에는 필요한 양보다 더 많은 액체를 주입해야 합니다. (Toledo p.66-67)

 외부 초음파를 사용할 때는 파장이 superficial layer에서 보다 잘 전달되도록 진피밑에서 즉각 흡입되도록 해야 합니다. 초음파로 유도하여 공동을 잘 만들어서 완전히 주입되어야 하고 따라서 superwet 방법보다 더 많은 양을 주입할 수 있습니다.

치료할 부위의 피부에 얇은 층의 초음파 젤을 바르는데 표층의 지방을 치료할 때는 3 MHz 프루브를 사용하고 깊은 층의 지방을 치료할 때는 1 MHz 프루브를 사용합니다.

2 MHz 프루브는 1에서 2cm 깊은 층으로 효과적으로 도달하는데 사용합니다. 외부 초음파를 전달하는 기구의 손잡이를 천천히 원을 그리며 위 아래로 움직이는데 복부의 1/4 부위에는 10분, 옆구리나 등은 15분, 허벅지는 20분, 무릎은 15분, 발목은 20분, 팔 안쪽은 15분간을 시행합니다.

프루브는 일정한 운동으로 움직여야 하는데 그렇지 않으면 열에 의해 화상을 입을 수도 있습니다. 외부 초음파의 사용은 지방이 이미 파괴되어 부드럽게 되기 때문에 관의 통과를 쉽게 해줍니다. (Fig. 6) (Toledo p.67)

그림 6




 이전에 언급한대로 저자들은 외부 초음파의 사용을 다음과 같은 경우로 제한하였습니다. 첫째, 지방이 단단한 부위에서 효과를 증진시키기 위해서 둘째, subdermal layer의 흡입을 잘 되게 하여 피부의 셀룰라이트를 개선시키기 위해서 셋째, 표층의 지방이 불균일하게 남아 있는 경우 이차적인 치료로 사용할 경우입니다.

이러한 제한된 적응증은 두가지 이유 때문이다. 첫째로 프루브를 잡은 손이 20분간 계속 사용하면 통증이 있어 수술자의 안전에 의문이 들기 때문입니다. 둘째로 외부 초음파의 사용은 15에서 45분간의 시술 시간이 필요한데 이는 수술 시간과 수술실 사용료를 증가시키기 때문입니다. 흡입이 이미 진행되었을 때 시술 시간을 늘리지 않는 범위에서 후속 부위에 사용됩니다. (Toledo p.67)

이 방법은 작은(1.8-2mm) 구경의 관을 통해 superficial subdermal fat을 흡입하고 보다 큰 구경의 관을 사용하기 전에 deeper fat을 같은 가는 관으로 이어서 흡입하는 것으로 구성됩니다. 다른 방법과 비교하여 관의 구경을 점차적으로 줄이는 대신에 늘려 가면서 흡입하였습니다.

 관의 순서를 뒤바꾼 이유는 여러 가지가 있습니다. 흡입을 시작할 때 큰 구경의 관을 사용하면 후에 보다 작은 관으로 치료해야 할 불균일을 만들 수 있습니다. 흡입은 보다 진행적이고 전형적이며 처음에 작은 관을 사용했을 때 덜 아픈데 이유는 작은 관이 SFS의 septae 사이를 잘 미끄러져 들어가서 이 섬유 조직에 주는 충격을 감소시키기 때문이고 흡입을 할 때 힘이 덜 들어서입니다. (Toledo p.67)

 SSL 방법의 장점은 다음과 같습니다.

1. subdermal fat layer의 흡입은 피부 아래의 지방을 감소시켜 효과적인 피부 수축을 얻게 해 줍니다.

2.지방의 모든 층을 일정한 방법으로 제거하면 좋은 결과를 예측할 수 있습니다.

3. 발목과 같은 지방층의 두께가 작고 약간의 지방 과다가 있는 부위를 치료할 수 있습니다.

4. 피부 표면의 셀룰라이트는 fascia superficialis의 표층에 있는 SFS의 수직 격막에 대한 장력을 완화시켜 areolar layer의 압력을 낮추는 것에 도움이 됩니다

5. 시술이 지방 과다가 심한 사람이나 그렇지 않은 사람에게 모두 동일합니다. (Toledo p.67)

 관은 2 mm의 절개를 통하여 삽입됩니다. 저자들은 1.8-2 mm Gasperoni Multipurpose Mercedes tip cannula를 사용하여 SSL을 시작하였습니다. (Fig. 7)  작은 구경의 관은 subdermal fat layer의 효과적인 흡입을 위하여 표층에서 사용하였습니다. (Toledo p.68)

그림 7




 subdermal layer를 제거한 후에는 같은 관으로 deep layer를 사용였습니다. 흡입의 속도를 높이기 위해 관의 구경을 2.5에서 3mm로 점차 증가시켰습니다. 이 관은 두 개 내지 세 개의 구멍을 가지고 있는데 지방을 부수고 흡입은 하지 않아서 “scavenger cannulas"라고 불립니다. 절개 부위의 마찰을 줄이기 위해 관에 찬 생리 식염수를 뿌리는데 사용하는 분무 병이 필요합니다. 이 마찰은 상처의 치유 과정 동안에 염증을 유발하고 흉터와 주위 조직의 과색소 침착을 일으킵니다.  (Fig. 8) 가는 관이 통과한 작은  절개 부위는 봉합이 필요 없습니다. (Toledo p.68)

 이 방법은 다른 특징들 때문에 신체 다른 부위에 각각 다르게 적용되어야 합니다. 복부에서는 확실한 피부 수축을 예상하여 가능한 많은 양의 지방을 흡입하도록 막대한 전층 흡입이 이루어져야 합니다. 저자들은 피부가 요동없이 줄어들도록 확실하게 하기 위해 2 mm Mercedes canulla부터 시작하였고 다음에는 점차 구경을 늘려 깊은 층을 향하였다. (Toledo p.68)

6. 각 부위에서의 지방 조각술 (Liposculpturing of Various Body Areas)

1) Abdomen

 복부는 지방 흡입이 시행되는 가장 흔한 부위이고 또한 복부는 지방 흡입을 시작하는 수술자가 첫 번째로 선택하는 부위중의 하나입니다. 그러나 또한 불행하게도 복부는 만족할만한 결과를 얻기가 가장 어려운 부위중의 하나입니다. 지방 흡입을 하기 위해 환자를 평가하기 위해서는 omental fat, visceral fat, subcutaneous fat을 구분해야 합니다. 지방의 많은 양이 visceral fat과 omental fat이라면 지방 조각술로 체형을 변화시킬 수 없음을 환자에게 설명해야 합니다. 복부를 평가할 때 Matarasso classification를 적용하면 도움이 됩니다. (Table 28.1) (Shiffman p.188)

테이블 28-1





 그러나 지방 조각술로 미용적인 형태는 바꿀 수 있습니다. IV 분류의 대부분의 경우에는 지방 흡입을 먼저 시행하고 수개월 후에 복부 성형수술을 시행합니다. 이렇게 하는 이유는 가끔 복부 성형수술의 범위가 줄어들 수 있고 종종 필요하지 않을 수도 있기 때문입니다. rectus laxity, diastasis recti, hernia를 살펴보기 위해서 선 자세에서 환자를 진찰하는 것이 중요합니다. 또한 환자가 다이빙하는 자세, 앉아 있는 자세, 머리를 들고 누워 있는 자세에서도 진찰해야 합니다. 이와 같은 자세를 이용하여 diastasis recti나 muscular laxity의 유무와 함께 제거할 지방의 양을 결정할 수 있습니다. (Shiffman p.189)

  Klein pump를 이용하여 투메슨트 용액을 흡입할 수 있습니다. 주입하는 용액의 양은 흡입할 양과 같습니다. 일상적인 또는 기계적으로 도움받는 지방 흡입으로 먼저 깊은 면에서 흡입을 합니다. 항상 관의 위치가 정확히 어디에 있는지를 확인하는 것이 매우 중요합니다. 관을 움직이는 손의 반대쪽 손은 항상 관의 끝 면과 접촉해야 합니다. 손을 평평한 위치에서 시행하고 관 주위에서 pinch maneuver를 사용하여 시행합니다. . 관은 항상 피부와 밑의 근육계와 수평을 유지하는 것이 중요합니다. 깊은 층의 지방을 제거하고 나면 표층으로 이동합니다(Shiffman p.189)

 깊은 면에서는 3.0-3.7 mm 관을 보통 사용합니다. 가끔은 매우 비만인 복부에서는 4.0 mm 관을 사용합니다. 보통의 관들은 multiple-holed, ventral three-holed, Saylan semipatula three-holed type 등입니다. 복부를 최대 2.0 mm의 작은 관으로 깊은 면을 제거한다면 superficial liposuction을 시행하는데 사용할 수 있다는 것을 아는 것이 중요합니다. 표층을 얇게 하기 위하여 깊이를 수술자가 매우 신중하게 조절해야합니다. superficial liposuction을 끝마칠 때는 관 주위로 작은 일정한 지방이 있고 피부가 매끈하고 편평하게 보이면 흡입을 끝냅니다. (Shiffman p.189)

 상복부는 하복부에 비하여 다른 양상을 보입니다. 상복부의 지방은 보다 치밀하고 섬유질입니다. 이 상복부의 지방이 제거되지 않으면 환자는 보기 안좋게 튀어나와 상복부를 늘어지게 하는 무거운 상복부 지방층을 남겨두게 될 것입니다. 이 부위에서 지방 조각술은 표층이나 깊은 층에서 모두 늑골 가장자리 면을 주의해야 합니다. 이 부위에서 저자가 쓰는 방법은 관이 늑골 가장자리 면밑으로 가지 않고 위로 가도록 주의하면서 늑골을 밑으로 누르면서 관을 피하 조직 바로 아래에서 들어 올리는 것입니다. (Fig. 28.2) (Shiffman p.189)

 주름을 만드는 보기 안좋은 섬유 연결을 막기 위해 Dolsky와 Founier가 처음으로 기술한 열십자로 교차되게 광범위한 방식으로 흡입해야 합니다. (Shiffman p.189)

 배꼽주위의 지방은 제거하기 어려우나 배꼽주위에 남아 있는 지방이 도우넛 모양으로 되는 것을 막기 위해 제거해야만 합니다. 확인되지 않은 탈장에 의해 복부내로 파열되는 것을 막기위해 배꼽 부위에 반대쪽 손의 두 번째 손가락을 위치하는 것이 중요합니다.

이 방법은 이 부위의 제거해야 할 지방을 확인할 수 있을 뿐만 아니라 부주의한 파열을 막을 수 있습니다. (Shiffman p.190)

 복부의 지방 조각술 과정에서 마지막 부분은 압박입니다. 수술 후 처치는 최종 결과를 좋게 하는데 매우 중요합니다. foam commpression은 거들 모양의 압박복과 복대와 함께 현재 사용됩니다. (Shiffman p.190)

2) Lateral Thigh, Trochanteric Area, Hip and Buttocks

 이 부위를 기술할 때는 나누어진 부분으로 보기보다는 하나의 단위로 기술하는 것이 필요합니다. 여성들은 특히 둔부의 상부와 허벅지 외측의 피하 지방 축적으로 옷을 구입할 때 균형이 맞지 않는 크기의 옷을 고르는 경험을 하게 됩니다. 많은 환자들은 가슴에 맞는 크기의 옷을 사고 둔부나 허벅지에는 좀 큰 크기의 옷을 사게 됩니다. 어떤 환자들은 "saddle bags"이라고 하는 엉덩이나 “thunder thigh"에 불만을 갖고 있습니다. (Shiffman p.190)

 이 부위의 지방 흡입을 하고자 하는 수술자는 환자의 허리선에서부터 무릎까지를 살펴보아야 합니다. 수술자가 수술 후의 형태에 대해 잘 인식해야만 적절한 결과를 얻을 수 있습니다. 원하는 형태의 윤곽을 그리는데 도움을 주기위해 엉덩이와 허벅지 외측을 이루는 볼록한 커브에서 최대로 함몰된 부위를 알아야 합니다. 이 부위는 최대 둔부 함몰 부위입니다. 이 함몰 부위를 알기 위한 가장 쉬운  방법은 환자를 똑바로 선 자세에서 다리를 바깥으로 외전시키는 것입니다. 이 함몰 부위는 둔부의 상부 말단 부위와 허벅지 외측의 기부입니다. 훌륭한 결과를 얻기 위해서는 시술하는 동안 둔부와 대퇴부 외측이 치료되어야 합니다. (Shiffman p.190)

 여성은 나이가 들고 임신을 하면서 둔부에 살이 찌는 경향이 있습니다. 많은 사람들은 이것을 노화의 시작으로 여기고 이 부위가 감소되기를 열망합니다. 깊은 층에 있는 상부 둔부의 지방을 제거하기 위하여 수술자는 이 부위의 지방이 허벅지 외측보다 더 위에 있다는 것을 알아야 합니다.  이 부위는 보통 지방 흡입이 필요하지 않습니다. 이 부위에서는 깊게 흡입을 하는 것이 좋은 결과를 나타낼 것입니다. 이 부위의 피부는 두껍고 잘 수축합니다. 피부가 늘어지고 이 부위에 지방이 많은 환자는 표층의 흡입만 필요하고 반대편 손으로 항상 불균일한지를 평가하면서 조절해야 합니다. (Shiffman p.190)

(1) Technique

  둔부와 대퇴부 허벅지 외측보다 더 수술 전 표식이 중요한 부위는 없습니다. 환자가 수술대 위에 누우면 지방이 축적된 불균일한 부위가 변화합니다. 환자가 서 있는 자세에서 표시해야 하고 수술대에 앉아서도 표시합니다. 만족할만한 결과를 얻기 위해서는 수술자가 수술 후의 결과를 개념화할 필요가 있습니다. 

손바닥을 이용하여 안쪽으로 누르는 Gasparotti가 기술한 방법을 이용하면 원하는 형태를 얻을 수 있습니다. 지방 이식이 필요한 함몰 부위는 다른 방식으로 표시합니다. 제거해야 할 지방의 양을 평가하고 기억하는 것이 매우 중요합니다. 이것은 시술 도중에 투메슨트 용액이 형태를 약간 변형시켰을 때 도움을 줍니다. 서 있을 때 허리, 둔부, 허벅지의 전면도 표시합니다. (Fig. 28.3) 이것은 환자가 앉았을 때 외측 허벅지의 전면에서 너무 많은 양의 지방을 제거하여 보이지 않는 함몰을 남길 수 있기 때문에 중요합니다. (Shiffman p.190-191)

그림 28-3




 후방으로는 중요한 경계표시중의 하나인 Gasparotti가 기술하여 G point라고 불리는 부위가 있다. 이것은 엉덩이와 외측 허벅지가 만나는 부위이다. 다리를 길어 보이기 하기 위해서는 이 부위에 약간의 함몰을 만드는 것이 좋습니다. (Shiffman p.191)

(2) High Hip

 상부 둔부는 과도하게 제거하는 것을 피해야 합니다. 환자가 느슨한 피부를 가지지 않았다면 대부분의 경우에 깊은 흡입으로 충분할 것입니다. 여기의 지방은 매우 유연하지 않기 때문에 보통 쉽게 제거됩니다. 피부는 약간 두꺼운 진피와 함께 좀 치밀합니다. 여기서는 superficial  liposuction이 필요한 경우가 매우 드믄 현상입니다. 피부가 매우 흐물흐물하고 큰 옆구리를 가진 환자에서는 superficial liposuction이 필요할 수 있는데 불균일을 피하기 위해 항상 손가락으로 촉진하면서 시행하면 결과를 조절할 수 있습니다. (Shiffman p.191)

 수술자는 둔부, 엉덩이, 허벅지 외측, 등과 허리 사이에 매끄러운 연결을 원합니다. (Shiffman p.191)

 절개 부위는 전자 부위나 천추 부위를 이용하는데 11번 blade나 1.5-2.0 mm의 skin punch를 사용하여 어느 부위든지 가능합니다. 깊은 층의 지방은 약간 상부의 내측 면에서 제거할 필요가 있습니다. superficial liposuction을 할 때는 2.0-3.0 mm의 좀 더 작은 관이 사용됩니다. (Shiffman p.191)

(3) Lateral Thighs

 허벅지 외측은 가장 많이 흡입을 요구하는 부위 중의 하나이지만 불행하게도 가장 어려운 부위 중의 하나입니다. 허벅지 외측은 심각한 피부 연약함이 있다면 특히 불균일이 생기기 쉬운 부위입니다. superficial liposuction은 허벅지 외측과 후방 부위에서의 결과를 많이 개선시켜 왔습니다. 적절한 결과를 얻기 위해 동종 지방 이식과 지방 이동이 필요할 수 있습니다. 허리선에서 무릎으로 이어지는 측면 모양을 재조각하기 위해 허벅지 측면을 조각하여 엉덩이, 둔부, 허리로 이어지게 할 필요가 있습니다. (Fig.28.4) (Shiffman p.191)

그림 28-4




 허벅지 외측에서는 피부는 부드럽게 줄어들어야 하나 지방은 다른 부위에서 보다 더 섬유질적입니다. 외부 초음파의 사용은 지방층을 부드럽게 하여 관의 통과를 보다 자연스럽게 하고 균일한 흡입을 할 수 있게 합니다. 외부 초음파를 주입한 후의 지방의 제거는 보다 간단하고 덜 상처를 줍니다. 실제로 외부 초음파에 의해 피하 조직이 이미 파괴되면 지방을 통과할 때 관이 덜 저항을 받게 해주고 fibrous septae와 혈관들을 덜 상처를 주고 쉽게 미끌어지게 합니다.

subdermal fat에서 작은 구경의 Mercedes canullas(1.8-2mm)를 사용하여 areolar layer의 수직 축의 압력을 감소시키면 피부 표면의 함몰이나 우묵한 곳은 부드러워집니다. 지방의 단단함은 약해져 수축력에 대한 표층 부위의 지방 저항성이 감소하여 피부 수축이 잘 일어납니다. 흡입이 가능한 균일하게 이루어지기 위해서는 사지의 위치에 따라 관의 통과 방향을 변화시키기 위해 관을 바꾸는 것이 필요합니다. Mercedes cannula를 subdermal layer에서 사용한 후에 deeper fat을 향해 방향을 바꿈니다. (Fig. 9. A, B) (Toledo p.68)

그림 9




 적어도 2개의 절개가 필요합니다. 보통은 하나는 대전좌부 위에 다른 하나는 제거하고자 하는 부위의 원 말단부입니다. 엎드린 자세에서 시술이 진행될 때는 허벅지 측면의 흡입에서 가장 흔하게 발생하는 합병증이 생기지 않도록 매우 주의해야 하는데 그것은 너무 많은 양의 표층 지방을 제거함으로써 발생하는 함몰입니다. (Shiffman p.191)

 투메슨트 용액의 피하 주입을 하고 연약함이 있는 부위는 과량 주입해야 합니다. 수술전 표시하는 동안에 제거할 지방의 양을 결정하도록 노력합니다. 이것이 주입할 투메슨트 용액의 양을 결정하는데 도움이 됩니다. 이 부위에서는 피부가 단단해지고 “orange peel" 모양이 나타날 때까지 투메슨트 주입이 이루어져야 합니다. 이것은 흡입하는 동안에 피부를 안정시키는데 도움이 됩니다. (Shiffman p.191)

 12-15분 후에 시술을 시작할 수 있습니다. 둥글고 매력적인 여성스러운 형태를 만들기 위해 가능하면 수술 전후에 함몰 부위를 증대하거나 채우는데 필요한 지방의 양을 결정합니다. Fournier는 결함 부위에 채울 지방의 양을 결정하기 위해 주사기를 사용할 것을 권하였습니다. 그는 60 ml 주사기를 가져다가 결함 부위를 채우기 위한 지방 양을 결정하기 위해 결함 부위에서 사용하였습니다.  (Shiffman p.191)

 적은 양의 생리 식염수가 담긴 10 ml 또는 60 ml Luer-lock 주사기와 Coleman needles이  후에 지방을 이식하는데 필요합니다. 적어도 필요한 2-3배의 지방 양을 얻으려고 합니다. 허벅지 외측을 둥그런 면으로 만들어야 한다는 것을 기억하는 것이 중요하고 따라서 평평하게 만들지 않도록 주의해야 합니다. 이전에 그린 표식들은 함몰된 부위와 융기된 부위를 보여 줍니다. 손을 평평한 위치에서 일정하게 사용하면서 불균일이 있는지 눈으로 확인하면서 흡입을 매우 일정하게 계속하면 이런 융기된 부위들은 감소하게 됩니다.. 표층으로 이동하면서 2.0 mm 또는 그보다 작은 관을 사용하여 정리를 합니다. (Shiffman p.191-192)

 Gasparotti 부위는 약간의 함몰을 만들도록 조각되는 부위입니다. 이 부위의 흡입은 평평하지 않고 둥글게 만들기 위해 허벅지 외측과 둔부가 만나는 부위 주위에서 이루어집니다. 이 부위에서의 superficial liposuction은 절제 부위를 유지하기 위해 둔부를 올려주는 방식으로 피부의 수축을 돕습는다. (Shiffman p.192)

 하부 둔부 주름의 바로 아래 부위인 "banana roll"은 매우 조심해야 한다. 둔부 주름 밑의 흡입은 두부를 쳐지고 보기 안 좋게, 심하면 double banana roll을 만든다. 바라고자 하는 흡입을 할 때까지 깊고 외측으로 해야 하며 다음에는 표층면에서 조심스럽게 둔부 아래로 시행해야 한다. 미세한 관을 사용하고 수술하는 반대쪽 손으로 일정하게 촉진하면서 천천히 보존적인 절제를 한다. 이렇게 하면 원하는 결과를 얻을 수 있고 하부 둔부의 주름을 줄일수 있다. 허벅지 외측과 후방 부위에 생기는 미세한 불균일은 Toledo "pickle fork" cannula로 조정할 수 있다. (Shiffman p.192)

 수술 후 처치에는 foam padding과 compression girdle이 포함됩니다. 현재 사용되는 foam padding은 Reston foam이나 실내 장식점에서 사서 위생적으로 보관한 비슷한 padding입니다. Topifoam 또한 사용할 수 있습니다. 시술한 부위에 압박을 유지할 정도로 foam을 잘라서 대고 거들을 입습니다. 압박복과 padding은 수술 후 4일째까지 그냥 둠니다. 압박복과 padding을 제거한 후에는 압박복만 입습니다. 첫번째 주에는 샤워할 때만 제외하고는 24시간 착용합니다. 첫 번째 주 끝무렵쯤에 필요하면 외부 초음파 치료를 합니다. 압박복은 두 번째 주에는 18시간, 세 번째 주에는 12시간을 착용합니다. 초음파 치료는 불균일과 멍을 치료하기 위해서 필요하면 계속 합니다. (Shiffman p.192)

(4) Buttocks

 대부분의 경우에 상부 엉덩이의 후면과 허벅지 외측이 커지면 둔부가 크다는 인상을 주게 된다. 이것은 이전에 기술한대로 허벅지 외측에 주목함으로써 줄일 수 있다. (Fig. 28.5) 하부 둔부 주름의 정점을 꼭지점으로 해서 양측의 하부 둔부 주름의 중간 지점을 연결한 삼각형 부위를 “no man's land"라고 한다. 이 부위의 흡입은 평평하게 하고 여성의 형태를 남성화시킨다. superficial liposuction은 이 부위에서는 시행하면 안 된다. 수술 전에 있는 작은 불균일은 지방 이식으로 교정할 수 있다. (Shiffman p.193)

그림 28-5

3) Back

 브래지어 라인 바로 아래 또는 견갑골 바로 아래 부위에는 많은 환자들을 당황하게 하는 횡적으로 뭉친 지방이 있다. 실제로 이것은 깊은 층의 지방이 없는 단일한 피하층의 지방으로 생각된다. 이 지방은 섬유질로 되어 있어 통과하기가 어렵다. 그런 이유때문에 기계적으로 도움받는 관을 사용하는 것이 좋다. (Shiffman p.193)

 이 부위는 초음파를 이용한 흡입이 잘 되는 부위이다. 많은 양의 투메슨트 용액을 주입하면 보다 완전한 제거를 위해 조직을 들어 올리는데 도움을 준다. 미세한 관에서부터 점차 큰 관을 사용하면 보다 쉽게 제거할 수 있다. 만족할 만한 결과를 얻기 위해서는 인내가 필요하다. (Fig.28.6) (Shiffman p.193)

그림 28-6



 견갑골 밑에서부터 아래쪽 허리선으로 많은 지방 뭉침이 있다. 모두 표시하여 적극적으로 흡입하여야 매끈한 뒷모습과 잘록한 허리를 만들 수 있다. 이 부위의 피부는 약간 두껍기 때문에 superficial liposuction이 시행되어야 한다. (Shiffman p.193)

4) Medial Thighs

 허벅지  내측을 흡입하기 가장 좋은 환자는 피부의 탄력이 좋은 사람입니다. 그러나 제거할 지방의 양이 과다하지 않다면 피부 탄력이 덜한 사람도 성공적으로 흡입할 수 있습니다.    (Toledo p.68)

 허벅지 내측의 loose areolar fat와 매우 얇은 피부는 이 부위를 “divots"를 남기지 않고 치료하기가 매우 어렵게 만듭니다. 이 지방은 많은 섬유 조직을 가지고 있지 않기 때문에 과도하게 제거하기가 쉽습니다. 수술 전의 표시가 중요한데 지방이 가장 많은 부위와 제거할 경계 부위를 그립니다. 투메슨트 용액을 주입한 후에 표층 부위에서 시작하여 점차 깊은 층으로 이동합니다. (Shiffman p.194)

 자세가 중요한데 ‘frog leg" 자세에서 흡입한다면 매우 조심해야 합니다. 만일 조심하지 않으면 과도하게 제거될 수 있습니다. 이런 이유 때문에 보조자가 다리를 똑바로 펴고 약간 외전된 상태에서 시술이 이루어져야 합니다. (Fig. 28.7) 따라서 수술자가 다리의 안쪽에서부터 항상 함몰이나 불균일을 확인하면서 수술할 수 있습니다. 허벅지 중간 부위는 과도하게 제거하지 말아야지 그렇지 않으면 blow-legged appearance를 남길 수 있습니다. 허벅지 내측의 상부가  허벅지 중간 부위에 조화가 되도록 해야합니다. (Shiffman p.194)

그림 28-7





 허벅지 전측에서는 lamellar layer가 얇습니다. 흡입이 실제적으로 areolar layer와 연관되어 다른 부위에 사용하는 것보다 약간 큰 관으로 시작합니다(2.5 mm). 실제로 피부가 정상적으로 잘 적응하기 때문에 이 부위에서는 조심스러울 필요는 없습니다. 시술시에 다른 때처럼 관의 구경을 점차 증가시킵니다. 허벅지 전측은 부종이 가라앉은 후에야 흡입의 불균일이 확실해지기 때문에 점차적으로 진행시키는 주의가 필요합니다. (Toledo p.68)

 허벅지 내측을 고정되도록 하기 위해서는 압박복이 잘 맞아야 합니다. 허벅지 내측의 피부는 매우 얇아서 압박복이 함몰을 만들 수도 있는데 이를 막기 위해서는 압박복 밑에 foam padding을 사용합니다. 수술 후에 외부 초음파를 이용하면 작은 불균일을 매끈하게 할 수 있습니다. (Shiffman p.194)

5) Medial Knees

 무릎 부위의 피부는 매우 두꺼워서 민족할 결과를 얻기 위해 superficial liposuction이 필요하지 않습니다. 다리를 똑바로 펴는 자세를 추천합니다. 무릎에서 허벅지 내측까지 단계적으로 제거합니다. 대부분의 환자들에게서 훌륭한 결과를 얻기 위해 무릎 바로 아래에 제거해야할 작은 부위가 있습니다. 제거되는 지방의 양은 적지만 결과는 매우 좋습니다. (Shiffman p.194)

 무릎에서는 흡입이 표층과 깊은 층에서 모두 이루어집니다. 수술시에 수축이 확실하기 때문에 결과를 즉각 판단할 수 있습니다. (Toledo p.68)

6) Lower Leg

 기본적으로 다리 하방 부위의 지방은 1개의 층으로 되어 있고 주로 다리의 내측과 후방 부위에 집중되어 있습니다. 절개는 후방 오금부위 주름 바로 아래에 넣는 것이 접근하기가 용이하고 상처를 가려줄 수 있습니다. 먼저 종아리 내측에서 시작하여 후방 부위로 이동합니다

. 오금부위 주름의 양쪽 끝을 이용하여 상호교차하면 수직 흡입이 가능합니다. 종아리 가운데 부위가 둥글고 통통한 것이 바람직한 모양입니다. 따라서 이 부위에서는 흡입이 필요하지 않습니다. 어떤 경우에는 가운데 종아리를 보다 더 통통하게 하기 위해서 지방 주입이 필요한 경우도 있습니다.

종아리 아래쪽과 발목 부위는 외측과 내측 복숭아뼈의 약간 위, 아래에 외측과 내측으로 작은 절개를 하여 시행할 수 있습니다. 많은 양의 투메슨트 용액이 필요하고 흡입은 표층에서 골고루 이루어져야 합니다. 수술 후에는 부종이 매우 심할 수 있습니다. foam pads와 30-40 mmHg의 압력을 유지하는 스타킹을 사용합니다. foam pads는 잘라서 발목을 고정시킬 수 있습ㄴ미다. (Shiffman p.194)

 발목과 종아리에서는 허벅지 전측과 마찬가지로 대부분 areolar layer만 존재합니다. 보통 다리 전체를 둥글게 흡입하는데 지방의 얇은 층만 남깁니다.  (Toledo p.68)      


  

7) Arms

 나이든 여성에게서 당황스러운 것 중의 하나가 늘어진 팔입니다. 많은 여성들은 유전적인 원인, 나이가 들고 체중이 증가함에 따라 팔의 후방부에 부조화스러운 모양으로 지방이 축적됩니다. 지방은 주로 팔의 상부의 외측, 내측, 후면에 분포합니다. 운동으로도 이 부위의 지방은 제거하거나 부피를 줄일 수 없습니다. 수술자의 목적은 남성적인 모양을 만들지 않고 지방의 부피를 줄이는 것입니다. (Shiffman p.194-195)

 두껍고 늘어진 상부 팔은 비만인 것처럼 보이므로 많은 여성들이 가늘고 더 젊은 팔을 원합니다. 지방 조각술은 훌륭한 결과를 만들 수 있습니다. 수술자는 팔을 여성의 몸의 일부분처럼 다듬는데 주의해야 합니다. 매우 가는 팔은 부자연스럽게 보일 수 있기 때문입다. 팔의 흡입은 두 개의 작은 1.5 mm의 punch를 가지고 팔꿈치 뒤의 바로 위에 내측과 외측으로 구부러진 팔에 접근할 수 있고 세 번째 절개 부위는 후방 액와부의 주름에 합니다. 만일 전방 액와부의 지방을 제거하려면 다른 punch incision을 전방 액와부의 주름에 할 수 있습니다. (Shiffman p.195)

 투메슨트 용액을 주입하는 동안에 pretunneling이 이루어질 수 있습니다. 이것은 수술 동안에 과다하게 제거되는 것을 막아 줍니다. 흡입의 방향은 팔의 장축에 평행되게 상호 교차하는 방식입니다. 작은 관에 의해 생긴 많은 tunnels이 과도하게 제거됨이 없이 일정하게 부피를 줄여 줍니다. (Shiffman p.195)

 경험에 의하면 투메슨트 주입량은 흡입량과 거의 같습니다. 주의해야 할 하나의 부위가 있는데 팔꿈치와 가까운 15-30 ml의 작은 distal fat pad인데 이것이 제거되지 않으면 팔